Traitement de l'hépatite aiguë B
Il n'y a pas de traitement de l'hépatite aiguë B, il n'y a pas en effet de preuve que les chances de guérison soient augmentées par un traitement anti-viral.
Le risque d'évolution vers la chronicité après une hépatite aiguë B dépend essentiellement de l'état immunitaire du patient. Le risque d'évolution chronique est plus fréquent chez le nourrisson et chez le patient immunodéprimé que chez l'adulte sain.
Le traitement par des analogues nucléosidiques (ou nucléotidiques) pourrait éviter certaines formes graves d'hépatites aiguës, mais cela n'a pas été démontré clairement.
Traitement de l'hépatite chronique B
Les indications du traitement dans l'hépatite chronique B sont l'existence d'une hépatite chronique constituée, prouvée par une biopsie hépatique associée à une élévation des transaminases et avec la présence de l'ADN du virus de l'hépatite B à un taux de 104- 105 copies/ml. La nécessité de réaliser une biopsie hépatique est débattue, mais la fibrose hépatique doit être évaluée au moins par des test non invasifs (Fibroscan, Fibrotest, fibromètre).
Les traitements sont l'interferon alpha 2a pegylé et les analogues des nucléosides (ou nucléotides).
L'interferon recombinant alpha 2a pegylé
Il s'agit d'un traitement par injections sous-cutanées de 180 µg/semaine pendant une durée de 1 an. Ce traitement entraîne une disparition de l'antigène HBs uniquement dans 10 % des cas et un arrêt de la réplication virale (négativation de l'ADN du virus de l'hépatite B ou séroconversion dans le système HBe dans 30 à 40 % des cas). Les patients qui sont les plus à même de bénéficier de ce traitement sont ceux qui ont une hépatite chronique B sans cirrhose avec une charge virale B faible et transaminases très élevées.
Les analogues des nucléosides ou des nucléotides : Lamivudine, Adéfovir, Telbivudine, Entecavir, Ténofovir.
La Lamivudine
Ce traitement a la capacité d'inhiber la réplication du virus de l'hépatite B par une inhibition de l'ADN polymérase. Elle est administréeà la dose de 100 mg/j par voie orale. Il s'agit d'un traitement puissant, très efficace, très bien supporté. Les éléments négatifs de ce traitement sont que la Lamivudine ne peut pas éliminer le virus de l'hépatite B et cela nécessite un traitement prolongé pendant des années (le virus reste présent dans le foie dans un état non réplicant). D'autre part il y a un risque d'échappement virologique dû à une mutation du gène de l'ADN polymérase du virus de l'hépatite B (mutant YMDD) qui augmente avec le temps et qui peut atteindre 70% à 5 ans.
L'Adéfovir
Il est administré à la dose de 10 mg/j par voie orale. De même que la Lamivudine, il doit être administré sur de longues périodes et ne peut éliminer lui-même le virus de l'hépatite B. Le taux de résistance semble plus faible (30 % à 5 ans) mais est élevé. Il a l'avantage d'être efficace sur les virus de l'hépatite B résistants à la Lamivudine.
La Telbivudine
Elle est plus puissante que la Lamivudine, mais le taux d'échappement virologique est de 10-20% à 2 ans.
L'Entecavir
Il est plus puissant que la Lamivudine et a une barrière génétique meilleure. Les taux d'échappement virologique sont faibles et sont à 5 ans sont de 2%.
Le Ténofovir
Il est plus puissant que l'Adefovir, il est efficace sur les virus résistants à la Lamivudine. Le taux de résistance est faible ( 0% à 2 ans).
Actuellement la stratégie thérapeutique idéale n'est pas connue. L'Interferon est moins efficace que les analogues nucléotidiques (ou nucléosidiques) mais il a l'avantage d'un traitement court et peut être intéressant en première ligne si les chances de réponse sont raisonnables.
Les analogues nucléotidiques sont très efficaces mais doivent être poursuivis probablement à vie ou jusqu'à disparition de l'antigène HBs (rare). La tendance actuelle est de privilégier les thérapies puissantes avec faible taux de résistance comme l'Entecavir ou le Tenofovir. Les patients qui sont traités depuis plusieurs années avec Adefovir ou Lamivudine avec absence de détection de l'ADN VHB peuvent garder le même traitement.
Pour en savoir plus...
Hépatite B. Organisation Mondiale de la Santé. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/fr/
Haute Autorité de Santé. www.has-sante.fr
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection, Journal of Hepatology, 2012