L'ascite est définie comme la présence d'un liquide non sanglant dans la cavité abdominale. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de liquide à la ponction de la cavité abdominale. En cas d'épanchement peu abondant, un diagnostic indirect peut être obtenu par l'échographie. Les épanchements de sang ou de bile ont des causes et circonstances diagnostiques tout à fait différentes.
L'ascite est le plus souvent indolore, mais elle peut provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entraîner un inconfort abdominal et des difficultés respiratoires quand elle atteint un volume important. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.
L'augmentation de volume de l'abdomen, la prise de poids (parfois masquée par l'amaigrissement), l'examen physique mettant en évidence une matité déclive mobile permettent un diagnostic facile. L'échographie abdominale et surtout la ponction abdominale le confirment si besoin. L'ascite est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs et parfois à un épanchement pleural (entre le poumon et la paroi thoracique), le plus souvent à droite.
Causes de l'ascite
Les mécanismes de formation de l'ascite varient en fonction de la cause. Les principales causes d'ascite sont :
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la cirrhose, quelle qu'en soit la cause
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l'insuffisance cardiaque
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le cancer de l'ovaire
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la carcinose péritonéale (extension de cancers, principalement de l'appareil digestif)
Intérêt de la ponction d'ascite
La ponction de l'ascite est un geste simple, utile pour le diagnostic, souvent indispensable pour rechercher une infection ou pour soulager le patient.
On ponctionne le plus souvent dans la partie gauche et basse de l'abdomen (fosse iliaque gauche), à l'aide d'une aiguille fine montée sur seringue pour le prélèvement du liquide. Le dosage des protides, l'examen des cellules et d'éventuelles bactéries dans le liquide prélevé sont les examens les plus utiles. Lorsque le but est d'évacuer une quantité importante de liquide, on ponctionne avec un petit cathéter souple monté sur un trocard métalique puis raccordé à une tubulure pour évacuation.
L'ascite du cirrhotique
En cas de cirrhose sévère, on observe un épanchement massif de liquide dans la cavité abdominale, lié à la fois à des anomalies du fonctionnement rénal (réabsorption d'eau et de sel excessive) et à la localisation de l'excès d'eau dans cavité péritonéale en raison de l’augmentation de la pression hydrostatique dans la circulation hépatique. Le diagnostic de l'ascite du cirrhotique repose sur l'existence d'une cirrhose (signe d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale) et sur l'absence des autres causes d'ascite. Elle est caractérisée par une concentration protéique faible, habituellement inférieure à 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inférieure à 200 éléments/mm3.
Complications
Les principales complications de l'ascite sont les infections spontanées du liquide d'ascite et les hernies ombilicales qui peuvent parfois s'étrangler ou se rompre. Une teneur en polynucléaires élevée (plus de 250/mm3) indique une surinfection bactérienne du liquide d'ascite. Cette complication est fréquente en cas de cirrhose grave.
Traitement
Les 2 principales méthodes du traitement de l'ascite du cirrhotique sont : le régime sans sel et les traitements favorisant l'élimination du sel par le rein (diurétiques). Lorsque l'ascite est tendue, ce traitement peut être précédé d'une ponction évacuatrice associée à une expansion volémique par perfusion d'albumine. La surveillance du traitement porte sur la diurèse, le poids du malade et le dépistage des complications des diurétiques.
Dans certains cas, les ascites ne répondent pas au régime peu salé et aux traitements diurétiques biens conduits. Les ascites réfractaires sont caractérisées par l'impossibilité d'augmenter les doses de diurétiques sans induire des anomalies fonctionnelles rénales ou un excès de perte de sel. On peut les traiter par des ponctions évacuatrices itératives, associées à des perfusions d'albumine.
L'existence d'une ascite réfractaire doit faire discuter l'indication d'une transplantation hépatique. Dans certains cas d'ascite réfractaire, une dérivation entre le système porte (sang veineux drainant le tube digestif vers le foie) et le sang veineux systémique (sang veineux périphérique) peut être envisagée. Actuellement, des techniques relativement peu invasives permettent de réaliser de telles dérivations en intra-hépatique (TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).