Le virus de l'hépatite C est un virus ARN simple brin. C'est un virus à transmission essentiellement parentérale. Ce virus est caractérisé par l'existence de plusieurs sous-types ou génotypes qui ont une grande importance au plan pratique puisque certains génotypes sont plus sensibles au traitement que d'autres. La détermination du génotype est donc un élément important dans les décisions thérapeutiques.
Prévalence et Transmission de l'Hépatite C
La prévalence de l'hépatite C est évaluée à 0.8 % environ dans la population française. Elle varie de 0,5 à 2 % dans la plupart des pays industrialisés. Elle est un peu plus élevée dans certains pays comme le Japon (2 %) et beaucoup plus élevée dans un pays comme l'Egypte (jusqu'à 20% dans certaines régions).
Dans les pays industrialisés, les groupes dans lesquels la prévalence de l'hépatite C est la plus importante sont les personnes hémophiles, les toxicomanes et les patients hémodialysés. Dans la population toxicomane, la prévalence excède parfois 50 % ; cette prévalence augmente avec la durée de la toxicomanie intra-veineuse.
Les risques de contracter l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine sont devenus minimes en France depuis l'utilisation des tests de dépistage sanguins (l'introduction de ces tests date de mars 1990 en France, les tests de 2ème et 3ème génération sont arrivés en 1991 et 1992). Le risque de transmission de l'hépatite C lors d'une transfusion est actuellement évalué à 1 pour 2 millions d'unités de produits sanguins labiles.
Ainsi l'hépatite C aiguë est devenue rare en France. Elle se voit essentiellement dans les populations toxicomanes, dans quelques cas exceptionnels après transmission au sein du couple, après transmission nosocomiale, et plus récemment dans des populations homosexuelles masculines à pratique sexuelle "à risque". Comme indiqué plus haut, le risque transfusionnel a quasiment disparu, par contre le risque persiste pour toutes les piqûres avec du matériel infecté (toxicomanie intra-veineuse, soins médicaux, tatouages, piercing, soins dentaires…).
L'Hépatite C Aiguë
L'hépatite aiguë C se caractérise par une incubation de 4 à 12 semaines, par le fait que la plupart des cas sont asymptomatiques ou peu symptomatiques (80 %), et qu'il n'y a pas d' hépatite fulminante causée par le virus de l'Hépatite C (VHC) en dehors de quelques cas exceptionnels probablement favorisés par des co-facteurs.
L'ARN du virus de l'hépatite C est le premier marqueur détecté dans le sang, en général dès le 15ième jour après l'exposition au virus, alors que l'anticorps anti-VHC n'apparaît qu'au bout de 2 à 4 mois. Ainsi, en cas de piqûre accidentelle par une seringue infectée par le virus, la surveillance nécessite un dosage des transaminases tous les 15 jours à partir du contage et une détection de l'ARN du virus de l'hépatite C 15 jours, 1 mois, 2 et 3 mois après l'exposition au virus, et en cas d'élévation du taux sanguin de transaminases; une recherche de l'anticorps anti-VHC est effectuée 3 mois après le contage. Cette surveillance attentive est d'autant plus importante que le traitement de l'hépatite aiguë C dans les mois après le contage est efficace.
Traitement de l'hépatite C aiguë
L'hépatite aiguë C doit être traitée dans la majorité des cas dans les trois mois qui suivent le contage. Le traitement prophylactique (immédiatement après une piqûre accidentelle) n'est pas recommandé, par contre le traitement précoce est recommandé en cas de montée des transaminases et de détection de l'ARN du virus de l'hépatite C. Il s'agit d'un traitement de 6 mois, à base d'Interferon Pegylé et Ribavirine. Ce traitement est efficace dans 90 % des cas, permettant la négativation définitive de l'ARN du virus de l'hépatite C.
L'hépatite C Chronique
50 à 80 % des patients contaminés par le Virus de l'Hépatite C développent une hépatite chronique. Le risque de chronicité est donc très élevé.
L'hépatite chronique C est découverte soit lors d'un bilan systématique, par exemple pour une fatigue, soit lors de la découverte d'un taux de transaminases élevées, soit lors d'un dépistage systématique dans une situation dite "à risque" (patient ayant eu une transfusion avant 1990, des hospitalisations fréquentes, une toxicomanie intra-veineuse, des tatouages, ou patient conjoint ou partenaire d’une personne porteuse d'une hépatite C).
L'hépatite C chronique est caractérisée par la présence quasi-constante de l'anticorps anti-VHC. Au contraire de l'hépatite B, cet anticorps n'est pas protecteur et signifie uniquement que la personne a été en contact avec le virus de l'hépatite C. Lorsque les taux de transaminases sont élevés, l'ARN du virus de l'hépatite C est presque toujours détecté, mais les taux de transaminases peuvent être normaux avec présence de l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sang. En conclusion, le seul marqueur d'activité persistante du virus est la détection de l'ARN du virus de l'hépatite C dans le sang des patients par PCR.
cf. Figure ci-contre, qui présente la sérologie de l'hépatite aiguë C avec progression vers l'hépatite chronique C.
Il est important de savoir que le taux de transaminases ALAT est en général supérieur au taux d'ASAT dans l'hépatite C et que l'élévation des transaminases est très modérée et non corrélée avec la sévérité de l'hépatite.
La sévérité de l'hépatite C est évaluée par la biopsie hépatique qui permet de connaître :
- l'activité de l'hépatite (degré de nécrose des hépatocytes et activité inflammatoire)
- et le degré de fibrose qui pronostique le passage ultime vers la cirrhose.
Le score le plus utilisé en France actuellement est le score dit Metavir qui cote l'activité (A) de 0 à 3 et la fibrose (F) de 0 à 4, le stade F4 étant la cirrhose.
La biopsie hépatique est de moins en moins pratiquée dans l’hépatite C au profit des tests biologiques non invasifs pour évaluer la fibrose et l'activité. Les plus connus sont l'Actitest / Fibrotest et l’Adifibromètre qui peuvent être effectués dans certains laboratoires agréés pour ces tests. Ces tests ont un bon taux de corrélation avec la biopsie dans les extrêmes (fibrose 0 et 4) et un moindre taux de corrélation dans les zones de fibrose moyenne, 2 et 3. Ils sont remboursés par la sécurité sociale depuis 2011 sous certaines conditions.
D'autres tests évaluant la fibrose de façon non invasive sont également disponibles, notamment le Fibroscan. Ils sont remboursés par la sécurité sociale depuis 2011 sous certaines conditions. Le Fibroscan mesure l'élasticité du foie par ultrasons à l'aide d'une sonde posée sur la peau. Cette méthode est totalement indolore, et la mesure peut se faire en quelques minutes. Le Fibroscan permet d'évaluer le score de fibrose en correlation avec l'élasticité du foie mesurée en kilopascal (kPa). L'élasticité d'un foie normal donne une mesure de 3 à 4 Kpa. La présence d'une cirrhose élève cette mesure entre 12 et 14 kPa, et celle-ci peut aller jusqu'à 75 kPa. Attention : l'interprétation de ces mesures doit être faite par un médecin spécialisé car la concordance n'est pas absolue. Il en est de même des tests de mesure de fibrose par des méthodes biologiques.
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