L'Encéphalopathie Hépatique

Page mise à jour le 06/10/2014
Auteur : 
Dr. Audrey Coilly, Hépatologue

L’encéphalopathie hépatique est une complication de la cirrhose caractérisée par des manifestations neuropsychiatriques. Dans 30 à 45 % des cas, elle est symptomatique avec des signes cliniques. Le risque annuel de développer une encéphalopathie hépatique pour un patient cirrhotique est estimé à 20%. 60 à 80 % des patients cirrhotiques évalués par des tests psychométriques ont une dysfonction cognitive ou une encéphalopathie hépatique minime. Les conséquences de l'encéphalopathie hépatique, si elle n’est pas détectée, est le risque de progression de cette maladie, une mauvaise qualité de vie et un haut risque d’accident.

Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique associée à une cirrhose peut être soit épisodique, persistante ou minime. Dans l’encéphalopathie hépatique épisodique, on peut retrouver un facteur déclenchant. Cela peut-être soit une hémorragie digestive, une consommation excessive de protéine, une insuffisance rénale, une infection, une déshydratation, des troubles électrolytiques, soit des troubles digestifs à type de constipation. Lorsqu’elle est spontanée, on ne retrouve pas de facteur déclenchant. L’encéphalopathie hépatique persistante peut être soit modérée soit sévère.

Il existe plusieurs stades d’encéphalopathie hépatique allant d’un simple ralentissement idéo-moteur jusqu’à un état de coma (encéphalopathie grade 0 à 4). En fait, pour simplifier cette classification, on classe l’encéphalopathie en "bas grade" : patient coopérant, capable d’être évalué par des tests ; et l’encéphalopathie de "haut grade" qui correspond au patient présentant une confusion, une somnolence ou bien un coma.

Les principaux examens complémentaires sont le dosage plasmatique de l’ammoniaque et l’électroencéphalogramme. Le scanner cérébral révèle en général peu d’anomalie. Il peut montrer un oedème cérébral minime et permet d’écarter un accident vasculaire. L’imagerie actuellement la plus utilisée est l’IRM cérébrale qui a un double objectif: d’abord éliminer une autre cause d’encéphalopathie hépatique (encéphalopathie de Wernicke, l’encéphalopathie virale) ou un accident vasculaire cérébral, et ensuite, de détecter des anomalies caractéristiques dans le cerveau de ces patients. Les trois principales anomalies que l’on peut voir à l’IRM en rapport avec une encéphalopathie hépatique sont des dépôts de substances dans les noyaux gris centraux, un œdème cérébral et une atrophie cortico-sous corticale.

Un autre examen combiné avec l’IRM cérébrale est la spectroscopie qui permet de mesurer et de visualiser les modifications des osmonites organiques et de l’ammoniaque.

Ces examens complémentaires ne sont pas systématiques et sont effectués en cas de doute diagnostic. En cas d’encéphalopathie hépatique minime, des tests psychométriques sont disponibles. Il existe également des tests assistés par ordinateur.

Traitements

Les principaux mécanismes de l’encéphalopathie hépatique et une libération de substances neuro-toxiques d’origine intestinale (ammoniaque, mercaptans), une altération de la neuro-transmission. L’ammoniaque est responsable d’une augmentation de la concentration de glutamine responsable à son tour d’une dysfonction astrocytaire (cellule dans le cerveau).

Le premier traitement consiste à rechercher le facteur déclenchant. Il faut ainsi éviter la stagnation de sang dans le tube digestif, corriger une insuffisance rénale, traiter une infection ou une suspicion d’infection, corriger des anomalies électrolytiques, prescrire un régime hypoprotidique transitoire.

Le médicament principal de l’encéphalopathie est le lactulose (DUPHALAC®) qui peut se prendre soit per os (par la bouche), soit en lavement et qui permet une amélioration de l’encéphalopathie hépatique dans 70 à 90 % des cas. Lorsque l’encéphalopathie est de haut grade (coma), le patient peut nécessiter une hospitalisation en réanimation et il peut être nécessaire de le mettre sous ventilation artificielle.

Récemment un antibiotique non-absorbable (Rifaximine) a montré son efficacité sur la récidive de l’encéphalopathie hépatique.

Les mesures diététiques sont importantes à respecter. Il doit y avoir un équilibre entre l’état de dénutrition des patients cirrhotiques et le risque lié au régime hyperprotéique.

Il existe d’autres traitements dont l’efficacité n’a pas été prouvée : les acides aminés branchés, l’ornithine, l’aspartate, le zinc.

Les supports hépatiques extracorporels (système de dialyse à l’albumine : MARS®) peuvent également avoir un intérêt en cas d’encéphalopathie réfractaire au traitement médical.

Enfin, la transplantation hépatique peut être nécessaire en cas d’encéphalopathie hépatique chronique réfractaire.