La chimiothérapie seule
Elle constitue le traitement de référence des métastases hépatiques non résécables car elle prolonge la durée de vie et améliore la qualité de vie des patients.
Alors que les taux de réponse objective n'étaient que de l'ordre de 20 à 30% avec l'association de Fluorouracil (5-FU) et d'acide folinique, l'apport de nouvelles molécules comme l'oxaliplatine ou l'irinotécan a permis d'augmenter les taux de réponse autour de 50% et d'améliorer la médiane de survie de 6 mois à environ 2 ans.
L'émergence des biothérapies telles que les inhibiteurs des récepteurs de l'Epidermal Growth Factor (EGFR) (Cetuximab) ou les inhibiteurs de l'angiogénèse (Bevacizumab) sont susceptibles d'améliorer encore ces résultats. Cependant, le taux de survie à 5 ans des patients uniquement traités par chimiothérapie reste inférieur à 1%. Ainsi la chirurgie est une perspective recherchée en cas de réponse à la chimiothérapie car elle seule ouvre la possibilité d'une survie prolongée.
La chimiothérapie associée à la chirurgie
Chimiothérapie pré-opératoire
Elle est qualifiée de néo-adjuvante lorsqu'elle s'adresse à des patients dont les tumeurs sont d'emblée considérées comme résécables.
C'est une chimiothérapie d'induction quand elle est administrée par nécessité devant des métastases non résécables. Dans ce dernier cas, c'est la réduction tumorale observée sous l'effet de la chimiothérapie qui peut rendre ces patients résécables. L'expérience de l'Hôpital Paul Brousse a montré à ce titre que la résection après chimiothérapie des métastases hépatiques d'origine colorectale s'accompagne d'une survie de 34% à 5 ans.
L'effet bénéfique de la chimiothérapie combinée à la chirurgie dans les formes non résécables de métastases hépatiques a posé la question de l'intérêt de la chimiothérapie pré-opératoire aux formes d'emblée résécables. Des études récentes ont pu montrer que la chimiothérapie pré-opératoire serait susceptible d'augmenter la survie à long terme notamment dans les formes multinodulaires. Des travaux révèlent toutefois qu'une toxicité de la chimiothérapie sur le parenchyme hépatique existe (variable suivant les drogues employées) mais son impact sur la morbidité post-opératoire reste limité.
Chimiothérapie post-opératoire
Le risque de récidive après résection des métastases hépatiques est de 60 à 70%, même lorsque les règles de la chirurgie carcinologique sont respectées. La chimiothérapie post-opératoire a donc pour objectif de traiter la maladie microscopique potentielle résiduelle à la chirurgie pour prévenir ou retarder la survenue de récidives.
Ces deux principes (chimiothérapie pré-opératoire et post-opératoire) s’associent aujourd’hui dans le concept de chimiothérapie peri-opératoire qui est devenu depuis 2008 la stratégie de référence pour le traitement des cancers du foie métastatiques issus de cancers colorectaux, sur la base d’une étude multicentrique européenne qui a montré un bénéfice de survie sans récidive à 3 ans.
Plus récemment chez les patients ayant des métastases initialement non résécables, la réponse à la chimiothérapie est devenu l’objectif principal de la stratégie onco-chirurgicale. L'objectif est d’accroître le taux de résécabilité chirurgicale afin d’offrir un traitement potentiellement curatif au plus grand nombre de patients. Le moyen pour augmenter l’efficacité de la chimiothérapie repose principalement sur l’intensification des différents protocoles de chimiothérapie par voie endoveineuse, à travers l’association d’une chimiothérapie intra-artérielle hépatique ou par la chimiothérapie chrono-modulée.
Les résultats préliminaires de plusieurs études sur ces différentes stratégies sont tout à fait encourageants, avec une survie à long terme satisfaisante pour des patients dont les tumeurs étaient jugées initialement non résécables.