Des progrès décisifs ont été accomplis ces dernières années dans le traitement chirurgical et la chimiothérapie des métastases de cancer colorectal. En effet, la combinaison de ces traitements a permis l'amélioration considérable des résultats de survie avec des possibilités de rémission à long terme voire de guérison.
Un cancer très fréquent
Le cancer colorectal est le 3ème cancer le plus courant actuellement en France, après le cancer du sein et celui de la prostate. En 2012, le cancer colorectal a représenté la seconde cause de mortalité par cancer avec plus de 17 000 décès en 12 mois, et plus de 42 000 nouveaux cas ont été enregistrés dans l'année. L'incidence de ce cancer a augmenté de 50% entre 1980 et 2000.
Après la survenue d'un cancer colorectal, des métastases sont observées dans 40 à 60 % des cas. Des métastases synchrones, c'est-à-dire présentes lors de la découverte du cancer colorectal, sont trouvées dans 15 à 20% des cas.
Environ 15% des cancers colorectaux engendrent des métastases hépatique métachrones dans les 5 ans qui suivent le traitement de la tumeur colorectale. Le risque de survenue de métastases est corrélé au stade du cancer primitif.
Le pronostic spontané des malades ayant des métastases hépatiques de cancer colorectal (MHCCR) est rapporté dans plusieurs publications anciennes. Ces dernières ont étudié les métastases découvertes à l'inspection et à la palpation du foie, le plus souvent sans confirmation histologique, à l'occasion d'interventions effectuées pour le traitement du cancer primitif. La survie médiane des patients avoisinait 6 mois, que le patient soit ou non traité pour la tumeur primitive. L'importance de la maladie tumorale hépatique était le facteur pronostique prédominant.
Surveillance du cancer colorectal et diagnostic de métastase hépatique
La nécessité d'une surveillance après la chirurgie d'un cancer colorectal est actuellement démontré. Cette attitude permet une diminution d'environ 10% du taux de mortalité à une distance de 5 ans après chirurgie. La découverte plus précoce d'une récidive plus souvent isolée explique ce gain de survie.
Les modalités de surveillance d'un cancer colorectal opéré ont fait l'objet d'une conférence de consensus en 1998 en France, dont les recommandations ont été récemment mise à jour. Les recommandations sont :
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un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans
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une échographie abdominale ou scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
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une radiographie du thorax tous les ans pendant 5 ans
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et une coloscopie tous les 2-3 ans si la coloscopie pré-opératoire était normale en dehors du cancer.
A l'Hôpital Paul Brousse, nous réalisations un scanner thoraco-abdomino-pelvien en alternance avec une échographie tous les 4 mois et un dosage des marqueurs tumoraux (ACE et CA19-9) dans le but d'anticiper le diagnostic et donc augmenter le taux de resecabilité.
Imagerie des métastases hépatiques de cancer colorectal
Une imagerie d'excellente qualité est impérative à toutes les étapes de la prise en charge des métastases colorectales (diagnostic, évaluation et suivi postopératoire, évaluation de la réponse à la chimiothérapie...). C'est en effet grâce à l'analyse de ces examens en réunion de concertation pluridisciplinaire ("staff") que les décisions thérapeutiques sont validées.
Pour le diagnostic de métastase hépatique de cancer colorectal, le scanner abdominal spiralé avec injection d'iode et des coupes fines de 5 mm reste l'examen de référence. Ces dernières années, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré à plusieurs reprises une meilleure capacité diagnostique mais son application dans la pratique courante reste dépendante de l'accès à cette technique encore limité en France.
L'échographie trans-pariétale est utile pour mieux caractériser des lésions inférieures à 1,5 cm identifiées au scanner, notamment pour reconnaitre un petit hémangiome ou un kyste biliaire. L'injection de produit de constraste permet dans certaines situations d'en améliorer le rendement.
La scintigraphie au FDG (PET scan) semble être un examen performant dans le bilan d'extension des tumeurs métastatiques, et plus encore des localisations extra-hépatiques. Il n'est pas utilisé de manière systématique en France, en partie à cause de son coût et de sa disponibilité limitée.
L'échographie per-opératoire est considérée comme l'examen le plus sensible pour la détection des métastases hépatiques d'origine colorectale, notamment pour les lésions de petite taille. Cet examen est systématique, au début d'une opération, avant tout geste chirurgical portant sur le foie : l'examen précise et complète les informations acquises lors des imageries précédentes, et confirme ou non l'option chirurgicale envisagée.
Le traitement du cancer métastatique
L'exérèse chirurgicale des métastases localisées dans le foie est le seul traitement susceptible d'offrir une survie à long terme. Actuellement, la survie à 5 ans après chirurgie varie entre 37% et 58%, avec une survie à 10 ans de l'ordre de 20% à 25%. La chimiothérapie prolonge indiscutablement la survie à court et moyen terme, mais la survie à 5 ans en l'absence de chirurgie associée est exceptionnelle.
Les traitements de destruction locale de type radiofréquence ou cryothérapie peuvent être efficaces sur des métastases isolées de petite taille et offrir une rémission prolongée. Néanmoins, le consensus est de réserver ces traitements locaux aux situations où l'exérèse chirurgicale n'est pas réalisable.
Il y a quelques années, la décision de traiter un patient non résécable par chimiothérapie systémique était définitive. Plus récemment, l'intérêt de reconsidérer la chirurgie chez les patients « répondeurs » à la chimiothérapie s'est fait jour et a permis d'améliorer les résultats en termes de survie. Ainsi, les stratégies actuelles ont pour objectif de conduire à la résection chirurgicale puisqu'elle est le seul traitement compatible avec une rémission prolongée, voire avec une guérison.
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